élève

Nom et prénoms de l'enfant :

Date de naissance :

Sexe :
MF

Lieu de naissance :

Adresse :

Code Postal :

Commune :

Responsables légaux

Mère

Autorité parentale :
OuiNon

Nom de naissance :

Prénom :

Nom d'usage :

Adresse :

Code Postal :

Commune :

Téléphone :

Mail :

Père

Autorité parentale :
OuiNon

Nom de naissance :

Prénom :

Nom d'usage :

Adresse :

Code Postal :

Commune :

Téléphone :

Mail :

Documents obligatoires:

• Justificatif de domicile

• Livret de famille complet

• Carnet de santé : 2 premières page des vaccinations (page orange)

• Dérogation si extérieur à la commune

J'accepte de mes informations personnelles soient transmises au service de l'État par la Mairie du Portel afin que ma demande soit traitée.